学    号

年    级

专    业

班    级

身份证号码

联系电话

联系地址

保留学籍

原因

学生签字_____________              家长签字_____________

年    月    日

离校日期

_______年_______月_______日

学院审核意见

辅导员签字___________       

                               年    月    日

学院副院长（主管学生工作）签字___________

年    月    日

学院院长签字（公章）___________

年    月    日

教务处审核意见

学籍管理审核签字_____________

年    月    日

教务处负责人签字_____________

    年    月    日

提供附件

1.学生本人保留学籍申请一份；

2.辅导员关于该生情况说明一份；

3.学生个人身份证原件、正反面复印件一份（上面需注明“保留学籍系本人XXX（学生姓名）真实意愿。签名、年月日”等字样）；

4.家长身份证原件、正反面复印件一份（上面需注明“依据XXX（学生姓名）本人意愿，同意保留学籍。家长签名、年月日”等字样）。

5.他人代办需提交学生委托书一份；

6.入伍通知书复印件。